Vías aerodigestivas superiores

Se conoce como vías aéreas a la parte superior del aparato respiratorio. Es la parte por la que discurre el aire en dirección a los pulmones, donde se realizará el intercambio gaseoso.

En Las vías respiratorias altas o superiores encontraremos :

• Fosas nasales.
• Boca
• Faringe.
• Laringe.

Fosas Nasales

La cavidad nasal corresponde a la primera porción de la vía aérea superior y es un espacio común entre el cráneo y la cara. Esta cavidad se constituye por dos partes, una zona anterior, llamada nariz o pirámide nasal y otra posterior, las fosas nasales propiamente tales.

La nariz, es la parte superficial de las fosas nasales, está formada por cartílago y recubierta por la piel. Muestra dos orificios que se llaman narinas, situadas en la base inferior de la nariz. Detrás de cada narina aparece un pequeño espacio llamado vestíbulo nasal cuyas paredes internas presentan unos pelos gruesos llamados vibrisas.

En el final de las fosas nasales hay otros dos orificios llamados coanas, que desembocan en la rinofaringe o nasofaringe, sirviendo por lo tanto de comunicación con el resto del aparato respiratorio.

Estas fosas nasales se constituyen por un tabique nasal, y una pared lateral, donde se sitúan los cornetes nasales. Estos son muy irregulares y en esta pared se comunican con los senos paranasales, que están recubiertos por la mucosa (esta es como un velo que está pegado al hueso, es decir, recubre el tabique, las cavidades y salientes de estas fosas nasales).

1. Los senos paranasales son cuatro pares de cavidades, llenas de aire y revestidas por la membrana mucosa:Senos maxilares: Son los de mayor tamaño y están presentes desde el nacimiento. Se disponen uno a cada lado de las fosas nasales y, se relacionan con éstas a través la pared medial, con la base de la órbita hacia el cefálico y con la cavidad  bucal  hacia el caudal.
2. Celdillas etmoidales: Son varias, pequeñas e irregulares en número, tamaño y  forma y, están presentes desde el nacimiento. Se encuentran entre la pared lateral de  las fosas y la pared medial o lámina papirácea de la órbita.
3. Senos esfenoidales: Se encuentran en el cuerpo del esfenoides y son dos, uno a  cada lado y, están en íntima relación con la silla turca. Se hacen evidentes a los  cinco años después del nacimiento y, alcanzan su total desarrollo alrededor de los  doce años.
4. Senos frontales: Son dos, uno a cada lado, de forma irregular, tamaño variable, se  desarrollan a partir de los seis años de edad y, se relacionan anatómicamente con el  techo de la órbita y con la fosa anterior de la cavidad craneana.

                                       

      

←La porción ósea del esqueleto de la nariz consta de los huesos nasales, las apófisis frontales de los maxilares, la parte nasal del hueso frontal y las porciones óseas del tabique nasal.

←La porción cartilaginosa consta de dos cartílagos laterales, dos cartílagos alares y el cartílago del tabique nasal.

       

La Boca

También denominada erróneamente como cavidad bucal o cavidad oral, siendo en realidad divisiones en sí de la boca; es la abertura corporal por la que se ingieren alimentos. Está ubicada en la cara y constituye en su mayor parte el aparato estomatognático, así como la primera parte del sistema digestivo. La boca se abre a un espacio previo a la faringe llamado cavidad oral, o cavidad bucal. La boca humana está cubierta por los labios superior e inferior.

La boca puede considerarse una estancia con cinco paredes:

Pared anterior: Está formada por los labios.

Paredes laterales: Están formadas por las mejillas.

Pared inferior: Formada por el piso de la boca, donde se ubica la lengua.

Pared superior: o paladar, conformado por una porción ósea (paladar duro, la bóveda palatina) y membranoso (paladar blando).

Pared posterior: realmente es un orificio irregular llamado istmo de las fauces que comunica la boca con la faringe.

Los anexos de la boca son los dientes, las encías y las amígdalas.

Faringe

Es una estructura con forma de tubo que ayuda a respirar, está situada en el cuello y revestido de membrana mucosa; conecta la cavidad bucal y las fosas nasales con el esófago y la laringe respectivamente, y por ella pasan tanto el aire como los alimentos, por lo que forma parte del aparato digestivo así como del respiratorio. Ambas vías quedan separadas por la epiglotis, que actúa como una válvula. En el ser humano la faringe mide unos trece centímetros, extendida desde la base externa del cráneo hasta la sexta o séptima vértebra cervical, ubicada delante de la columna vertebral.

                                          

                     Corte sagital del cuello: 1. Faringe. 2. Epiglotis. 3. Laringe. 4. Esófago

Estructura de la faringe:    

•  Fosas nasales: nasofaringe
•   Cavidad oral: bucofaringe
•  Laringe, laringofaringe: (zona donde ocurre el cruce con de las vías aérea y digestiva), para continuarse con el esófago.    

      Nasofaringe

También se llama faringe superior o rinofaringe al arrancar de la parte posterior de la cavidad nasal. Corresponde a la porción nasal (cavum) de la endofaringe. Se extiende desde la bóveda de la faringe hasta el velo del paladar. Hacia ventral comunica con las coanas. En su pared lateral desemboca la tuba auditiva, conducto que comunica con el oído medio.

      Orofaringe

También se llama faringe media o bucofaringe .Se extiende desde el velo del paladar hasta un plano horizontal que pasa por el borde superior de la epiglotis. Hacia ventral comunica con la cavidad oral a través del istmo de las fauces, estrecho formado por los pliegues palatoglosos (o pilares anteriores del velo, formados por el músculo del mismo nombre). Hacia atrás de estos se disponen los pliegues palatofaríngeos (o pilares posteriores del velo). En su pared lateral, entre los pilares anterior y posterior del velo palatino se ubica la tonsila (amígdala) palatina.

       

       Laringofaringe

También se llama hipofaringe o faringe inferior. Corresponde a la región más estrecha de la faringe. La laringe se proyecta hacia el lumen de la laringofaringe, situación que explica las crisis de sofocación provocadas cuerpos extraños retenidos en esta zona.

     

Esta estructura se continúa hacia caudal con el extremo superior del esófago y comunica hacia delante, a través del adítus laríngeo, con la laringe. Entre la laringe y la pared faríngea se forman los recesos piriformes, por los cuales se desplaza el bolo alimenticio hacia el esófago.

Laringe

Es un órgano que conduce el aire desde la faringe hacia la tráquea. Se forma por la superposición de los cartílagos laríngeos, cubiertos internamente por mucosas respiratorias y unidas por la musculatura intrínseca de la laringe. Se sitúa por delante de la región inferior de la faringe, con la cual se comunica a través de aditus laríngeo. Hacia ventral se relaciona con la lengua y el hueso hioides, continuándose con la tráquea hacia caudal.

    

La entrada o aditus laríngeo está limitado por el borde superior de la epiglotis y los pliegues ariepiglóticos. Este espacio, más o menos oval, se encuentra en un plano oblicuo, hacia arriba y atrás y comunica con la laringofaringe.

Se compone principalmente por cinco estructuras cartilaginosas superpuestas, dos pares y tres impares, todos unidos entre sí por pequeñas articulaciones sinoviales. Estos cartílagos articulan con membranas que sellan el espacio y se unen a elementos musculares extrínsecos de la laringe permiten la fonación.

• Cartílagos Pares

1.    Cartílagos Aritenoides: Cartílagos piramidales de base triangular. Se articulan es su parte superior con los pequeños cartílagos corniculados.

En la base del cricoides se disponen los procesos vocales y musculares. El proceso vocal, se orienta hacia medial y sirve de inserción para el ligamento vocal. El proceso muscular, se orienta hacia lateral, y sirve de inserción para los músculos cricoaritenoídeo lateral y cricoaritenoídeo posterior.

2.    Cartílagos Corniculados: Corresponden a dos pequeños cartílagos, que se articula superior y medial a los cartílagos aritenoides.

• Cartílagos Impares

1.    Cartílago Epiglótico: Cartílago elástico con forma de paleta, situado en la parte alta de la laringe. Al descender permite el cierre del aditus laríngeo durante la deglución.

2.    Cartílago Tiroides: Es un cartílago incompleto, con forma de un libro abierto hacia posterior. Su borde superior presenta la incisura tiroidea en el centro y hacia lateral se observan los cuernos superiores, eminencias de inserción muscular. En la cara interior del cartílago tiroides se insertan los ligamentos vocales.

3.     Cartílago Cricoides: Corresponde al primer anillo traqueal modificado y le da soporte a la laringe. Tiene la forma de un anillo con la placa orientada hacia posterior. Sobre esta placa se articulan los cartílagos aritenoides.

           

Espacio Nasosinusal

Espacio Nasosinusal (fosas nasales): son dos cavidades separadas por un tabique, comunicadas con el exterior por los orificios nasales o narinas y situadas en la cabeza, por encima de la cavidad bucal. Constituyen el tramo inicial del aparato respiratorio, sirviendo para la entrada y salida de aire, y además contienen el órgano del olfato.

Cuando se tratan patologías como el cáncer de senos paranasales y de cavidad nasal, el medico examinara la nariz y solicitaras pruebas radiológicas como: (TAC, resonancia magnética, etc.).

Radiografía Simple

En el momento actual, para la consecución de imágenes de la nariz y de los senos se dispone de varias técnicas: radiografía simple, TC, RM y angiografía. Bien utilizadas, individualmente o de forma combinada, las imágenes obtenidas pueden permitir una visualización muy buena de las características y la extensión de los procesos patológicos de estas regiones anatómicas.

Desde principios del siglo XX las imágenes radiográficas simples han constituido un método rápido y sencillo para evaluar las estructuras maxilofaciales. Hoy se puede afirmar que la radiología convencional, o simple, de nariz y senos ha pasado a la historia de la radiología; sólo en muy limitados casos su interés sigue vigente. Esta caída en desuso es debida a que se trata de estudiar un área muy compleja, con múltiples estructuras de diferentes densidades radiológicas, lo que hace que haya una gran superposición de elementos sobre la placa radiográfica.

   La realización de la Rx simple no requiere ninguna preparación previa del paciente. Se pueden realizar con el paciente sentado o erguido y es imprescindible una inmovilización de la cabeza al realizarla.

   La dirección del rayo incidente viene dada por los ángulos que forma éste con relación a dos planos ortogonales del cráneo, también conocidos como planos de referencia.

Rx simple de Pirámide Nasal

La radiografía simple de la pirámide nasal todavía mantiene cierto interés para la valoración de los traumatismos nasales. Se pueden realizar tres proyecciones: de cara, de perfil y vertical.

-   La proyección de cara se realiza con una inclinación del cráneo de -15º del plano orbitomeatal.

-   Para realizar la proyección de perfil el paciente se coloca sentado. El plano sagital y el plano de la placa han de ser paralelos. Se centra el rayo por encima del ala de la nariz.

   Su interés es la visualización de las partes blandas de la nariz y la bóveda ósea nasal. Debe permitir la visualización de los huesos propios de perfil, las partes blandas de la pirámide, especialmente el contorno cutáneo del dorso nasal y debe haber una superposición de las apófisis orbitarias de cada lado del hueso frontal. Se puede realizar también mediante un cliché puesto contra la nariz.

- Proyección vertical Se puede realizar de dos formas: mediante la incidencia de Gosserez y Treheux, o mediante la proyección vertical de la cara.

  Incidencia de Gosserez y Treheux. Es una incidencia póstero-anterior. Se puede realizar con el paciente sentado o de pié. La cabeza está hiperextendida apoyándose la placa sobre el mentón. El plano orbitomeatal ha de quedar a -70º y el plano sagital a 0º.

 El rayo se centra en el entrecejo y es paralela a la arista del dorso nasal.Existe una variante que es realizarla en antero-posterior.

 La proyección vertical de la cara se puede realizar con el paciente de pié o sentado mientras sujeta una película radiológica entre los dientes.

Rx simple de los Senos Paranasales

Dada la espectacular evolución tecnológica que la ORL ha experimentado en el campo de la imagen, la Rx simple de los senos se ha visto totalmente relegada y desplazada por la TC.

El gran problema que se plantea con las imágenes sinusales de RX simple es que las estructuras situadas entre el tubo de Rx y la placa radiográfica aparecen superpuestas

Para intentar eludir la superposición de estructuras y poder realizar un análisis de los senos en su conjunto  es necesario realizar estas cuatro proyecciones estándares:

Waters, Cadwell (Towne), Hirzt y lateral, si bien solamente dos son efectivas, la de Waters y la de Cadwell.

• Proyección de Waters, mento-naso-placa u occipito-mentonian

El rayo ha de penetrar con una inclinación caudal de 15º, para que la porción petrosa del temporal quede por debajo del seno maxilar permitiendo una imagen nítida de este seno. Si se realiza con la boca abierta se puede visualizar además los esfenoidales.

• Proyección de Caldwell o potero-anterior estricta (fronto-naso-placa)

La posición del paciente puede ser la bipedestación, sentado o en decúbito dorsal. Para su correcta realización se han de alinear el plano sagital del paciente a la línea media de la mesa, dándole un giro a la mesa de manera que el plano órbitomeatal quede a unos 15º. El haz de radiación debe ser perpendicular a la lámina perpendicular del etmoides, incidiendo en glabela, perpendicular a la frente y a la nariz. Es importante que las crestas petrosas queden niveladas visualizándose entre  los tercios inferiores y medios de las órbitas. La distancia foco-película será a 1 m y con Bucky, mientras que el tamaño de la película puede ser 8x10 ó 10x12.

• Incidencia de Hirtz o submentoniana del vértice y la base

Permite la visualización  axial de la base del cráneo y del macizo facial. Son criterios de una correcta realización de esta incidencia: la mandíbula ha de quedar superpuesta simétricamente respecto al macizo facial y la sínfisis mandibular se superpone a los senos frontales.

• Proyección Lateral o de Perfil

Se utiliza para la visualización tanto del cráneo en general como de los senos, ya que proporciona una vista de conjunto de los huesos de la cabeza.

datos que aporta la radiología simple:

• Disminución del contenido aéreo de los senos: se mostrará como una opacidad parcial o total.
• Acumulación de líquido en los senos. El líquido da una transparencia de opacidad.
• Engrosamiento de la mucosa. Se aprecia un engrosamiento de la mucosa con aire central.

Espacio Nasosinusal

    Radiología digital

 

En el momento actual hay una tendencia de utilizar la Rx digital para las radiografías de los senos, como ha ocurrido con la radiología de otras áreas anatómicas. Mediante este postratamiento de la imagen se obtiene una mejor modulación del contraste y una mejor visualización de la trama ósea. En el caso de los senos el aumento de la imagen o la inversión de la misma no tienen interés.

   

Por tanto la digitalización o numerización de la imagen es un pequeño progreso técnico que permite ver mejor las estructuras proporcionando menos radiación pero que no aporta nuevas informaciones.

Politomografía de los senos paranasales

Históricamente la aparición de la politomografia consiguió una mejora considerable en la visualización de la arquitectura ósea de los senos. Permitía la realización de imágenes en los planos coronal y sagital. Las estructuras óseas más pequeñas tendían a quedar oscurecidas por artefactos fantasmas y difuminación, especialmente en la unidad osteomeatal. Estos artefactos pueden tomar el aspecto radiográfico de fluido o mucosa del tejido blando, aumentando el porcentaje de diagnósticos con falsos positivos y oscureciendo la visualización de las estructuras adyacentes.

     La exposición a la radiación era alta, pues un único plano utilizando imágenes de 5 mm de grosor equivale aproximadamente a cuatro veces la utilizada para las imágenes de una Rx simp

Ecografía

Los ultrasonidos, tanto en su modalidad A (amplitud) como en su modalidad B (brillo), en teoría podrían evaluar el estado de los senos paranasales.

El uso de los ultrasonidos se basa en el principio de que sus ondas se reflejan al cambiar de medio por el que se propagan, si son medios con propiedades acústicas diferentes. Si el seno contiene un fluido, se reflejará un eco desde la pared posterior del seno. Si el seno está ventilado de forma normal, el sonido es reflejado totalmente por la pared anterior del seno.

Tomografía Computarizada

Es la técnica de imagen de elección en la patología nasosinusal, especialmente en la patología traumática e inflamatoria, de tal forma que hoy se ha establecido como estudio de rutina imprescindible en el diagnóstico y seguimiento terapéutico de la patología nasosinusal.

Para su realización se requiere ayuno previo del paciente por si es preciso administrar contrastes radiológicos. 

Es necesaria la colaboración del paciente, ya que la cabeza ha de estar fija para evitar movimientos, es por esto que en determinados pacientes puede ser necesaria algún grado de sedación. 

Se han de retirar todos los objetos metálicos de los que el paciente sea portador en el área de estudio. Se han de evitar los artefactos relacionados con la presencia de elementos metálicos o con los movimientos del paciente.

Resonancia magnética

La RM estudia los senos en los tres planos del espacio.

Es menos sensible que el TAC.

La preparación para su realización es similar a la del TAC, pero además se han de valorar las contraindicaciones específicas de la RM: marcapasos, clip ferromagnéticos, etc. Como para el TAC es imprescindible una buena inmovilización de la cabeza lo que supone, a veces, una sedación previa. 

Como ha ocurrido con el TAC, han aparecido nuevos software que permiten realizar reconstrucciones tridimensionales con las imágenes de RM, logrando una imagen completa de la cabeza del paciente, lo que tiene cierta utilidad en caso de malformaciones y como estudio previo a la cirugía reconstructiva.

Angiografía

La angiografía diagnóstica convencional va perdiendo valor puesto que otros métodos menos cruentos proporcionan suficiente información para el diagnóstico. En la actualidad sólo se realiza como fase previa a un tratamiento intravascular.

El conocimiento previo de la anatomía vascular del macizo facial es fundamental para la interpretación de estas imágenes y para la planificación de los tratamientos basados en esta técnica. En ORL se utiliza fundamentalmente para el tratamiento de epistaxis incontrolables, de la enfermedad de Rendu-Osler, y embolización prequirúrgica de tumores.

La angiografía por TC y por RM ha representado un gran avance como métodos de diagnóstico.

Dado que la circulación sanguínea es más rápida que la toma de datos y, por tanto, en las imágenes las arterias y venas dan una señal negativa, es posible sustraerlas para lograr visualizarlas. Se encuentra especialmente indicada en el diagnostico de tumores vasculares.